Ferritina entre 30 e 100: a normalidade que esgota mulheres

Marcela tem 38 anos. Advogada, dois filhos pequenos, ciclo menstrual regular e abundante. Há quase dois anos vinha sentindo um cansaço que ela mesma descrevia como aquele cansaço que o café não resolve. Cabelo caindo no banho. Falta de ar subindo dois lances de escada. Treino na esteira que antes rendia 7 km, agora 4 km e parecia o triplo.

Tinha feito hemograma. Hemoglobina de 13,1 g/dL — dentro da faixa. Ferritina 38 ng/mL — o laboratório carimbou valor de referência: 13 a 150. Tudo normal, ouviu de dois médicos diferentes. É a rotina, é o estresse, é a maternidade.

Não era nada disso.

A normalidade que não é saudável

A maior parte dos laboratórios brasileiros libera ferritina como "normal" a partir de 13 a 30 ng/mL. Esses pontos de corte foram criados para flagrar anemia ferropriva — a fase em que o corpo já consumiu todas as reservas e a hemoglobina começou a cair. Não foram criados para flagrar deficiência de ferro funcional — a fase anterior, em que ainda há hemoglobina suficiente para os exames passarem, mas não há mais ferro de sobra para atender as demandas dos tecidos.

E os tecidos pedem muito.

O ferro é cofator de enzimas mitocondriais que produzem energia, de enzimas envolvidas na síntese de neurotransmissores (dopamina e serotonina dependem dele), do crescimento do cabelo, da resposta imune, da contratilidade muscular. Quando a ferritina cai abaixo de uma certa faixa — mesmo com hemoglobina normal — esses processos começam a operar em rotação reduzida. O corpo não falha. Apenas trabalha em modo de economia.

A literatura recente tratou de quantificar isso.

O que dizem os ensaios clínicos

Em 2003, Verdon e colegas publicaram no BMJ um ensaio duplo-cego, randomizado, com 144 mulheres entre 18 e 55 anos, com fadiga inexplicada, hemoglobina normal e ferritina abaixo de 50 ng/mL. Metade recebeu sulfato ferroso oral por quatro semanas, metade recebeu placebo. A redução da fadiga foi significativamente maior no grupo do ferro, e o efeito concentrava-se nas mulheres com ferritina abaixo de 20.

Em 2011, Krayenbuehl publicou no Blood um ensaio mais radical: 90 mulheres na pré-menopausa, fatigadas, com ferritina ≤ 50 ng/mL e hemoglobina normal, randomizadas para ferro endovenoso ou placebo. Em 12 semanas, 82% das tratadas relataram melhora da fadiga, contra 47% no placebo. O efeito foi mais marcado nas mulheres com ferritina ≤ 15.

Em 2012, Vaucher publicou no CMAJ outro ensaio semelhante — 198 mulheres menstruantes, hemoglobina normal, ferritina < 50 ng/mL — com sulfato ferroso oral por 12 semanas. Redução média de fadiga de 47,7% no grupo do ferro contra 28,8% no placebo. Resposta clínica relevante. Sem placebo response engolindo o efeito.

Em 2021, a revisão de Pasricha e colegas no Lancet sintetizou décadas de literatura: deficiência de ferro sem anemia é uma entidade clínica real, prevalente, sub-diagnosticada — especialmente em mulheres em idade reprodutiva, atletas, gestantes e doadoras de sangue regulares. A fadiga, a intolerância ao exercício, a queda de cabelo e o comprometimento cognitivo aparecem antes da queda de hemoglobina. O hemograma "normal" é o último marcador a sinalizar.

A fisiologia faz sentido: o corpo prioriza manter a hemoglobina circulante, mesmo às custas de esvaziar reservas. Quando o hemograma denuncia, a casa já está vazia.

O alvo clínico, não o alvo do laboratório

Para uma mulher menstruante adulta, ou para qualquer adulto sintomático, a leitura clínica útil de ferritina não é a do bula:

• Ferritina abaixo de 30 ng/mL — deficiência confirmada, mesmo sem anemia. Repor.
• Ferritina entre 30 e 50 ng/mL com sintomas (fadiga, queda de cabelo, intolerância ao esforço) — alta probabilidade de deficiência funcional. Tratar e reavaliar.
• Ferritina entre 50 e 100 ng/mL — zona cinzenta. Avaliar saturação da transferrina. Saturação abaixo de 20% sugere deficiência apesar da ferritina aparentemente "ok".
• Alvo terapêutico para mulheres sintomáticas — costuma ser ferritina entre 80 e 100 ng/mL, com hemograma normal e saturação de transferrina entre 25 e 45%.

Vale o aviso técnico: ferritina é uma proteína de fase aguda. Em qualquer estado inflamatório — infecção, doença autoimune, obesidade, gripe na semana passada — ela sobe falsamente. Se a paciente tem ferritina 70 mas PCR ultrassensível elevada, pode haver deficiência mascarada. Sempre ler ferritina ao lado de hemograma completo, saturação de transferrina, capacidade total de ligação do ferro, e PCR.

Como repor (e o que não fazer)

A reposição oral é a primeira linha. Sulfato ferroso clássico (40 a 65 mg de ferro elementar) funciona, mas tem alta taxa de intolerância gastrointestinal — náusea, constipação, gosto metálico. Quem desistiu de tomar ferro normalmente desistiu por isso, não por falta de necessidade.

Alternativas práticas:

• Ferro bisglicinato quelato — melhor tolerância, biodisponibilidade alta. Doses entre 25 e 50 mg de ferro elementar por dia costumam bastar, na maior parte dos casos sintomáticos sem anemia.
• Tomar com vitamina C (suco de laranja, kiwi, ou 250 mg de ácido ascórbico) — aumenta absorção significativamente.
• Tomar em jejum, longe de café, chá, leite, cálcio — cada um desses inibe absorção em 40% ou mais.
• Em dias alternados — pesquisa mais recente (Stoffel, 2017, em mulheres) mostrou que doses em dia sim, dia não absorvem mais ferro do que doses diárias, porque a hepcidina sobe após a primeira dose e bloqueia a próxima.

Em alguns casos — má absorção, intolerância oral persistente, sangramento crônico — está indicada reposição endovenosa, hoje feita em protocolo ambulatorial com ferro carboximaltose ou ferro derisomaltose, em uma ou duas infusões. É segura, eficiente, e em mulheres com fadiga incapacitante e ferritina muito baixa pode mudar a vida em três a seis semanas.

A causa precisa ser investigada em paralelo. Se a ferritina cai mesmo com reposição, ou se o paciente é homem ou mulher na pós-menopausa, a primeira pergunta é onde está o sangramento — geralmente menstrual em mulheres na idade reprodutiva (menorragia), trato gastrointestinal nos demais (úlcera, divertículo, lesão neoplásica). Repor sem investigar é tratar sintoma e perder o diagnóstico de fundo.

O que mudou para Marcela

Ferritina inicial 38, saturação de transferrina 14%, hemoglobina 13,1, PCR-us 0,4 (sem inflamação). Iniciamos ferro bisglicinato 50 mg em dias alternados, em jejum, com vitamina C. Encaminhamento à ginecologia para avaliar menorragia (acabou indicando DIU hormonal, que reduziu o fluxo a quase nada).

Reavaliação em 12 semanas: ferritina 86, saturação 32%, hemoglobina 13,8. A frase dela no retorno foi a frase comum: eu esqueci como era ter energia. Achei que era idade.

Não era idade. Eram dois anos de hemoglobina normal escondendo um corpo trabalhando em modo de economia.

A leitura do Continuum

No Continuum Plenya, ferritina não é um número solto no painel. Ela entra ao lado do ciclo menstrual, da composição corporal, do treino, do sono, da queda de cabelo. A ginecologista, a nutricionista e a equipe clínica conversam — porque deficiência de ferro em mulher menstruante, em geral, não se resolve só repondo ferro. Resolve-se ajustando o que tira ferro do sistema também.

Cansaço sem fim em uma mulher de 38 anos não é a maternidade. Não é a rotina. É, com frequência maior do que se admite, sintoma operável escondido atrás da palavra normal.

Referências

1. Krayenbuehl PA et al. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood, 2011;118(12):3222-3227.
2. Verdon F et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ, 2003;326(7399):1124.
3. Vaucher P et al. Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ, 2012;184(11):1247-1254.
4. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet, 2021;397(10270):233-248.