Apneia em quem não ronca — a forma feminina invisível

Patrícia tem 42 anos. Magra (IMC 22,8). Não ronca — o marido confirma. Procurou-me por ansiedade, encaminhada por uma colega. Toma sertralina há quatro anos, prescrita por psiquiatra competente. Algumas tardes faz alprazolam de resgate. Ainda assim, descreve a vida assim: doutor, eu acordo cansada. Tenho a cabeça embaralhada o dia inteiro. À noite, demoro pra pegar no sono porque o coração dispara. Quando durmo, é leve. Tenho dor no pescoço, dor mandibular, gastura.

A esposa de Cláudio, do consultório do andar de cima, descreveu a mesma coisa cinco anos antes do diagnóstico que mudou a vida dela.

Pedi polissonografia tipo I, em laboratório, com derivações específicas que não vêm como padrão: cânula de pressão nasal, sensor de fluxo termístor, e — esse é o ponto crítico — análise de RERAs (respiratory effort-related arousals) e cálculo do RDI (respiratory disturbance index), não apenas do IAH.

O resultado: IAH 3 eventos/hora ("sem apneia"). RDI 24 eventos/hora. 86% dos eventos eram RERAs, não apneias clássicas. O bruxismo apareceu em 47% do tempo de sono. A saturação mínima foi 92% — "normal".

A Patrícia tinha síndrome da resistência das vias aéreas superiores (UARS). A doença que a polissonografia comum não vê.

A apneia que vimos a vida toda — e a que perdemos

A apneia obstrutiva do sono "clássica" foi descrita em homens de meia-idade, com sobrepeso, pescoço grosso, ronco alto, pausas presenciadas pela esposa, sonolência diurna severa. O IAH (índice de apneia-hipopneia) é a métrica padrão: pausas e reduções acentuadas de fluxo aéreo, com dessaturação ou despertar.

O estudo HypnoLaus, publicado em 2015 no Lancet Respiratory Medicine por Heinzer e colegas, fez polissonografia em 2.121 adultos da população geral suíça. Os números chocaram a comunidade: 49,7% dos homens e 23,4% das mulheres tinham IAH ≥15 (apneia moderada a grave). O dado anterior, da coorte de Wisconsin (Young et al., 1993), subestimava a prevalência feminina em três a cinco vezes — porque rastreava por ronco e sonolência, sintomas masculinos.

A apneia em mulheres existe. E quando existe a versão grave, costuma ser subdiagnosticada. Mas há um problema adicional, mais sutil: a forma de UARS — em que o IAH é baixo, a saturação se mantém, mas há esforço respiratório aumentado fragmentando o sono em microdespertares invisíveis ao olhar superficial do laudo.

O que é, mecanicamente, a UARS

Christian Guilleminault, de Stanford, descreveu a UARS pela primeira vez nos anos 90. Em 1996, publicou no Chest a observação de que pacientes com resistência aumentada das vias aéreas superiores apresentavam pressão arterial noturna elevada e sintomas neurocognitivos, mesmo sem critério de apneia clássica.

Em 2003, Gold e colegas, também no Chest, formalizaram o quadro: pacientes com UARS apresentam, com frequência, fadiga crônica, insônia paradoxal (dormem mas não recuperam), dor crônica (cabeça, mandíbula, pescoço), bruxismo, rinite, síndrome de pernas inquietas, transtornos funcionais do trato gastrointestinal, e — é o ponto que importa — diagnósticos psiquiátricos de ansiedade e depressão que não respondem bem à medicação.

A revisão de Bonsignore, Saaresranta e Riha (European Respiratory Review, 2019) consolidou o que cada estudo de gênero apontava: mulheres com distúrbio respiratório do sono apresentam-se mais frequentemente com insônia, fadiga, cefaleia matinal, ansiedade, depressão, palpitação — e menos com ronco e sonolência diurna excessiva. A apresentação clássica masculina, por décadas, virou a definição operacional. As mulheres ficaram fora.

Mecanicamente, a UARS envolve:

• Vias aéreas superiores estreitas — palato alto, retrognatia leve, língua volumosa em relação ao espaço, desvio septal, hipertrofia de cornetos.
• Tônus aumentado dos músculos dilatadores — o que mantém o fluxo aéreo "normal" mas com trabalho respiratório elevado.
• Microdespertares corticais sucessivos, fragmentando o sono profundo e o REM, mesmo sem apneia.
• Resposta autonômica — disparo simpático noturno, taquicardia, vasoconstrição, queda da variabilidade da frequência cardíaca, manhã com cortisol alterado.

O que a paciente sente: dorme as horas, não recupera. Pensa que é da cabeça.

Por que a polissonografia "comum" perde

O IAH é uma métrica desenhada para apneia obstrutiva. Conta apneias (parada de fluxo) e hipopneias (redução acentuada de fluxo com dessaturação ou despertar). Não conta RERAs — eventos respiratórios que causam despertar cortical sem chegar a critério de hipopneia.

O RDI soma IAH + RERAs. É a métrica honesta para UARS. Mas exige:

• Cânula de pressão nasal (não apenas termístor — termístor é menos sensível para detectar limitação de fluxo).
• Sensor de pressão esofágica (padrão-ouro, raramente disponível) ou análise cuidadosa do envelope de fluxo nasal e dos despertares no EEG.
• Equipe técnica treinada para ler RERAs — muitos serviços não pontuam.

Em mulheres, é comum a polissonografia voltar com "IAH = 4" e o paciente sair com "sem apneia". Sem o RDI, o quadro permanece invisível. Por isso é importante, ao pedir o exame, escrever no pedido: "polissonografia tipo I, com cânula de pressão nasal e cálculo de RDI; suspeita de UARS".

O que tratar, e como

A UARS responde, geralmente bem, a abordagens não-CPAP-dependentes — o que muda a aderência.

Avaliação otorrinolaringológica e bucomaxilofacial dirigida. Cefalometria. Endoscopia nasofibroscópica acordada e, em alguns casos, induzida (DISE). Avaliação odontológica de palato, arcada e posição mandibular.

Aparelho intraoral de avanço mandibular (AIO/MAD), confeccionado por dentista especialista em sono. Em UARS, frequentemente é a primeira linha. Confortável, eficaz, com adesão >70%.

Terapia mio-funcional orofacial. Reeducação muscular da língua, lábios e palato, com fonoaudióloga especializada. Estudos randomizados mostram redução do RDI em populações selecionadas.

Terapia posicional. Para pacientes piores em decúbito dorsal, dispositivos posicionais ou ajustes posturais podem ajudar.

Tratamento de obstrução nasal. Rinite alérgica, desvio septal, hipertrofia de cornetos — tudo que aumenta resistência nasal piora UARS. Avaliação ORL é obrigatória.

CPAP em pressão baixa, em casos selecionados — sobretudo quando há resposta sintomática clara. Em UARS, pressões de 4-7 cmH₂O costumam bastar, contra os 8-12 da apneia clássica.

Higiene de sono séria. Álcool fora ou drasticamente reduzido (relaxa via aérea, piora). Dormir de lado. Quarto fresco. Evitar refeição pesada nas 3 horas antes de deitar.

Tratamento de bruxismo associado. Placa miorrelaxante — não como tratamento da UARS, mas para proteger dentição e reduzir dor mandibular.

A leitura que o Continuum faz

UARS é exemplo claro do tipo de diagnóstico que se perde na consulta de 30 minutos com lista de queixas curta. Exige anamnese demorada — perguntar sobre rangimento dental, dor matinal, posição de sono, frequência de despertares noturnos para urinar (a noctúria de UARS é clássica, sinal de disparo simpático), uso de protetor de boca, padrão respiratório bucal.

No Continuum Plenya, o painel inicial inclui rastreamento estruturado para distúrbios respiratórios do sono (STOP-BANG e Berlin Questionnaire, mas, criticamente, não os tomamos como única filtragem), Escala de Sonolência de Epworth, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, e quando o quadro pede — sobretudo em mulheres com fadiga crônica, ansiedade refratária ou dor crônica de cabeça/mandíbula — encaminhamento direto para polissonografia tipo I com pedido específico de RDI.

A Patrícia do começo da história ajustou um aparelho intraoral de avanço mandibular há 14 meses. Reduziu sertralina em conversa com o psiquiatra (não cortou, reduziu, com critério). Em seis meses, parou o alprazolam por completo. Em dez meses, descreveu na consulta a frase que ouço quando o diagnóstico estava certo: eu não sabia que se podia acordar descansada.

A "ansiedade" nunca foi só ansiedade. Foi uma traqueia que trabalhava demais à noite, um cérebro fragmentado pelos microdespertares, e quatro anos de tratamento na avenida errada.

Mulher cansada aos 42 nem sempre é hormônio. Às vezes é uma respiração que ninguém escutou direito.

Referências

1. Heinzer R et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med, 2015;3(4):310-318.
2. Bonsignore MR, Saaresranta T, Riha RL. Sex differences in obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev, 2019;28(154):190030.
3. Guilleminault C, Stoohs R, Kim YD, Chervin R, Black J, Clerk A. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest, 1996;109(4):901-908.
4. Gold AR, Dipalo F, Gold MS, O'Hearn D. The symptoms and signs of upper airway resistance syndrome: a link to the functional somatic syndromes. Chest, 2003;123(1):87-95.