Escore de cálcio coronariano: o exame que muda uma década

Atendi Henrique há algumas semanas. Tem 46 anos. Engenheiro, dois filhos, corre nos finais de semana. O pai dele infartou aos 58. Veio ao meu consultório porque a esposa insistiu — o cardiologista do meu pai disse que tava tudo bem com ele um ano antes do enfarte. Quero saber o que tá acontecendo dentro de mim.

Esse pedido eu reconheço de longe — é o pedido de quem viu o pai cair e não confia mais no "tudo normal" da impressora do laboratório. Quem perde alguém para um infarto silencioso passa a entender, na prática, a diferença entre normalidade estatística e risco em formação.

Pressão 124 por 78. Colesterol total 198, LDL 122, HDL 48. Glicemia de jejum 92. Pelo escore de Framingham tradicional, risco "baixo a moderado" — não indicado para estatina. Pelo escore de risco da AHA de 2018, risco a 10 anos calculado em 4,8%. Liberado para seguir a vida, na leitura tradicional.

Pedi um escore de cálcio coronariano. Resultado: 187. Acima do percentil 90 para idade.

A conversa que tive com Henrique naquela sala foi diferente da que ele esperava.

O que esse exame mede, exatamente

O escore de cálcio coronariano — CAC, do inglês coronary artery calcium — é uma tomografia computadorizada do coração feita sem contraste, sem agulha, em respiração controlada de poucos segundos. A dose de radiação fica em torno de 1 mSv, comparável a uma mamografia. Demora 15 minutos da chegada à saída.

O que o exame faz é simples: identifica e quantifica depósitos de cálcio nas paredes das três artérias coronárias principais. Cálcio nas coronárias só existe se houver placa aterosclerótica calcificada. Não é um falso positivo. É a impressão digital de uma doença que se instalou silenciosamente, ao longo de anos, mesmo enquanto seus exames de sangue diziam "normal".

O resultado vem em pontos, segundo a metodologia de Agatston. A leitura clínica que adotei na prática preventiva é direta:

• Escore 0 — nenhum cálcio detectado. Risco de evento cardiovascular nos próximos 5 a 10 anos extremamente baixo.
• Escore 1 a 100 — placa presente, mas em volume pequeno. Risco intermediário.
• Escore 101 a 400 — doença aterosclerótica estabelecida e moderada. Risco elevado.
• Escore acima de 400 — doença extensa, frequentemente justificando manejo equivalente a um paciente que já infartou.

O dado que reorganiza a conversa

O estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), publicado por Detrano e colegas no New England Journal of Medicine em 2008, acompanhou 6.722 adultos de quatro grupos étnicos por uma média de quase 4 anos. Comparado com pessoas com escore zero, o risco ajustado de evento coronariano foi 7,73 vezes maior em quem tinha escore entre 101 e 300, e 9,67 vezes maior em quem tinha escore acima de 300. Esses valores são independentes dos fatores de risco tradicionais — colesterol, pressão, diabetes, tabagismo.

Em 2007, Budoff e colegas publicaram no Journal of the American College of Cardiology uma análise de 25.253 indivíduos assintomáticos seguidos por uma média de 6,8 anos. Os hazard ratios para mortalidade total iam de 6,7 vezes (escore 11–100) até 62,6 vezes (escore acima de 1.000), comparados com escore zero. Os autores demonstraram que adicionar o CAC aos fatores de risco tradicionais elevava o C-statistic de 0,61 para 0,81 — um salto enorme em capacidade preditiva.

Em 2015, McClelland publicou no JACC um escore de risco do MESA que incorpora o CAC junto com os fatores tradicionais. A inclusão do CAC melhorou significativamente a discriminação para eventos coronarianos a 10 anos (C-statistic 0,80 versus 0,75).

A diretriz americana de colesterol de 2018 (AHA/ACC) reconheceu formalmente o CAC como ferramenta para reclassificar risco em adultos de risco intermediário — exatamente a faixa onde a decisão de tratar ou não tratar é difícil. Em quem tem escore zero e não fuma, não é diabético e não tem história familiar precoce, a recomendação de estatina pode ser adiada ou retirada. Em quem tem escore acima de 100, ou acima do percentil 75 para idade, a recomendação muda no sentido oposto: tratar com mais agressividade.

A janela de garantia do escore zero

Há uma pergunta razoável que ouço o tempo todo no consultório: se deu zero, quando repetir?

A análise de Dzaye e colegas, publicada no JACC: Cardiovascular Imaging em 2021, examinou exatamente isso usando dados do MESA. O "warranty period" — o tempo médio até que o escore deixe de ser zero — varia de 3 a 7 anos dependendo de sexo, etnia e perfil de risco. Em homens com diabetes ou múltiplos fatores, o intervalo é mais curto. Em mulher jovem, sem fatores de risco, sem história familiar, pode chegar a 7 ou mais anos.

Na minha prática, isso traduz-se em uma regra de bolso útil: escore zero sem fatores de risco = repetir em 5 a 7 anos. Escore zero com diabetes ou tabagismo = repetir em 3 anos. Escore acima de zero = não se repete o exame para "monitorar" — repete-se para confirmar progressão, mas a conduta já mudou.

Quando pedir, quando não pedir

O CAC é uma ferramenta de estratificação de risco em assintomáticos — não é um exame para investigar dor torácica (para isso, outros exames servem melhor: angiotomografia, ecocardiograma de estresse, cateterismo, conforme o caso).

A indicação que sigo, sintetizada das diretrizes:

• Homens entre 40 e 70 anos e mulheres entre 50 e 70 anos com risco intermediário (5–20% em 10 anos) ou com fatores que tornam a decisão difícil.
• Antes dos 40 (homens) ou 50 (mulheres) se houver história familiar de evento cardiovascular precoce: pai ou irmão antes de 55, mãe ou irmã antes de 65.
• Quando há discrepância entre o que o paciente sente e o que o exame diz — o paciente que "faz tudo certo" mas tem ApoB elevada, Lp(a) alta, ou diabetes recém-diagnosticado.

Eu não peço, em geral:

• Em assintomáticos abaixo dos 35 anos sem nenhum fator (placa calcificada é rara, escore costuma ser zero).
• Em quem já teve evento ou já está em estatina por indicação clara — o resultado raramente muda a conduta.
• Como exame "anual de rotina" — não é assim que ele se usa.

O que o exame de Henrique fez

Henrique saiu daquela consulta entendendo, pela primeira vez, que o "tudo normal" do laboratório de sangue não conta a história inteira. Ele tinha placa instalada, em volume não trivial, aos 46 anos. O LDL de 122 que ninguém trataria pelo cálculo padrão passou a ser, no contexto dele, alvo de redução agressiva — meta de LDL abaixo de 70 e ApoB abaixo de 80, com estatina, dieta e treino de força recalibrados.

Doze meses depois, LDL em 58, ApoB em 65, perdeu 6 kg, dorme melhor, parou de tomar omeprazol que tomava há quatro anos por refluxo "idiopático". O escore de cálcio não regrediu — placa calcificada, em geral, não regride. Mas a velocidade de progressão muda. E o risco real de evento, nos próximos dez anos, foi recalibrado para baixo de uma forma que nenhuma fórmula tradicional teria conseguido.

O que aprendi a olhar

A cardiopatia silenciosa é a regra, não a exceção. Vi paciente demais cair com exame de sangue impecável uma semana antes do evento. O escore de cálcio é, na minha opinião, um dos poucos exames que permitem ver o filme em vez da fotografia — uma das raras ferramentas que deixam ouvir o aviso enquanto ainda há tempo para responder.

Coração que infarta aos 55 começou a doer aos 35. Esse exame de quinze minutos é, para mim, a coisa mais próxima de uma máquina do tempo que tenho na medicina preventiva.